Admin O que deve constar no prontuário do paciente CFM?
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
O que vem escrito no prontuário médico?
Prontuário médico é um conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente. Atestados, laudos de exames e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.
O que deve conter no prontuário eletrônico?
O que deve conter em um prontuário eletrônico
- Facilidade no uso.
- Informações do paciente.
- Evolução médica diária.
- Exames laboratoriais, radiológicos e outros.
- Raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo.
- Assinatura eletrônica.
- Segurança de informações sigilosas.
- Integração com outras ferramentas.
O que não deve ser feito no prontuário do paciente?
O que não deve ser feito no Prontuário
- Escrever à lápis.
- Usar líquido corretor, conhecido como “branquinho”
- Deixar folhas em branco.
- Fazer anotações que não se referem à paciente.
O que não pode ser feito no prontuário?
Como é composto um prontuário?
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
Como preencher um prontuário médico?
Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. Assim, o preenchimento adequado do prontuário pode facilitar a comprovação dos atos praticados pelo profissional da área médica e evitar processos judiciais.
O que escrever em um prontuário?
Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)
Como é feito o prontuário eletrônico?
O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é subdividido em abas, para organizar cada processo feito com o paciente. Há diversas abas dentro do sistema que separam cada etapa do tratamento. Dessa forma, separa-se desde o preenchimento de dados demográficos até a prescrição do tratamento.